申請書類一覧

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各種証

健康保険証（令和７年１２月１日まで）・資格確認書・高齢受給者証　滅失届

資格確認書（再）交付申請書

高齢受給者証・特定疾病療養受療証　再交付申請書

資格情報のお知らせ　再交付申請書

限度額適用認定申請書兼標準負担額減額認定申請書

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

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変更

適用事項変更（訂正）届（個人用）

住民票住所・居所変更（訂正）届

基準収入額適用申請書　（高齢受給者証負担割合変更申請）

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扶養

被扶養者届（増加用）

被扶養者届（減少用）

認定申請者状況届

自営業者等である家族の申請にかかる直接的必要経費の申告書

被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書

雇用保険の失業給付に係る誓約書

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病気・ケガ

療養費支給申請書（立替払い等）

療養費支給申請書（治療用装具）

療養費支給申請書（はり・灸・あんま・マッサージ）

限度額適用認定申請書兼標準負担額減額認定申請書

高額医療費資金貸付申込書

傷病手当金支給申請書

移送費支給申請書

特定疾病認定申請書

事故発生状況報告書

念書(兼同意書）・誓約書

人身事故証明書入手不能理由書

負傷原因報告書・第三者の行為による傷病届

療養費支給申請書（海外療養費）

➀（海外療養費）様式Ａ　診療内容明細書

➁（海外療養費）様式Ｄ　同意書　

➂（海外療養費）様式Ｃ 歯科診療内容明細書

➃（海外療養費）様式Ｂ　領収明細書

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埋葬

埋葬料（費）支給申請書

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出産

出産育児一時金支給申請書

出産育児一時金（内払金）支給申請書

出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

出産手当金支給申請書

出産費資金貸付金申込書・借用証書

健康保険　産前産後休業取得者申出・変更（終了）届

育児休業等取得者申出・変更（終了）届

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退職

任意継続資格取得申請書

任意継続　資格取得申請書【被扶養者届】

預金口座振替依頼書／自動払込利用申込書

銀行振込依頼書

任意継続保険料納付方法変更届

任意継続被保険者資格喪失申出書

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保健事業

疾病予防各種健診（検診）補助金請求書

インフルエンザ予防接種補助金支給申請書

メンタルサポート補助金申請書「令和６年４月１日より廃止（令和６年３月末日ご利用分まで）」

禁煙チャレンジ申込書（禁煙宣言書）

禁煙治療費補助金申請書

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