限度額適用認定申請書兼標準負担額減額認定申請書を届出る際に被保険者が非課税の場合は、次に該当する年度の所得証明書を添付してください。
申請期間が令和５年８月～令和６年７月診療分にかかる所得証明書・・・令和５年度（令和４年中の収入）
申請期間が令和６年８月～令和７年７月診療分にかかる所得証明書・・・令和６年度（令和５年中の収入）
また、被保険者が非課税の方で申請対象者の入院期間が９０日を超えた場合は、「入院期間が確認できる領収書の写し」を添付してください。
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
負傷の発生原因（状況）によって申請書類や添付資料が異なりますので、以下の「提出書類一覧表」をご確認のうえご提出ください。
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
速やかに
所属事業所 健保担当者
【年金が支給されている場合】
■障害年金を受給しているとき
- 支給傷病名が同一でない場合 → 通常通り傷病手当金を支給する
- 支給傷病名が同一の場合 → 障害年金のほうが少ない場合に限り、差額を支給する
■老齢年金を受給しているとき
- 在職中の請求の場合 → 通常通り傷病手当金を支給する
- 資格喪失後の請求の場合 → 老齢年金のほうが少ない場合に限り、差額を支給する
次の①及び②を提出
①診療報酬明細書（原本）
②領収書（原本）
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
次の①及び②を提出
①医師の同意書（原本）
②領収書（原本）
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
次の①及び②を提出
①医師の同意書（原本）
②領収書（原本）
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
初療日から６ヶ月を経過した時点で、更に施術を受ける場合は、
再度医師の診察の上、施術同意（再同意）を受けることが必要
歯科を受診された場合①②③を添付
それ以外を受診された場合①②④を添付
①（海外療養費）様式Ａ 診療診療内容明細書
②（海外療養費）様式Ｄ 同意書
③（海外療養費）様式Ｃ 歯科診療内容明細書
④（海外療養費）様式Ｂ 領収明細書
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
- 標準治療額（日本国内の医療機関で治療した場合を標準として決定した額）で支給
- 日本国内で保険適用となっていない医療費行為は対象外
- 自然分娩も保険適用対象外（出産育児一時金は支給）
- 扶養認定に必要な添付書類参照
- 出生した子、被保険者資格取得時の扶養以外は「認定申請者状況届」も添付
５日以内
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
マイナンバーカードを取得し、保険証利用の申し込みが必要となります。
詳しくはこちら マイナ保険証の事前準備
限度額適用認定申請書兼標準負担額減額認定申請書を届出る際に被保険者が非課税の場合は、次に該当する年度の所得証明書を添付してください。
・申請期間が令和５年８月～令和６年７月診療分にかかる所得証明書・・・令和５年度（令和４年中の収入）
・申請期間が令和６年８月～令和７年７月診療分にかかる所得証明書・・・令和６年度（令和５年中の収入）
また、被保険者が非課税の方で申請対象者の入院期間が９０日を超えた場合は、「入院期間が確認できる領収書の写し」を添付してください。
速やかに
所属事業所 健保担当者
ただし、任意継続の場合は、組合あて直接送付
限度額適用認定証は、マイナ保険証の利用が可能な方には原則発行いたしておりません。
高齢受給者証発行対象者の所得証明書を添付いただきますが、診療月により年度区分が異なりますので以下をご参照ください。
申請期間が令和５年９月～令和６年８月診療分にかかる所得証明書・・・令和５年度（令和４年中の収入）
申請期間が令和６年９月～令和７年８月診療分にかかる所得証明書・・・令和６年度（令和５年中の収入）
※被扶養者も７０歳以上の場合は、その方の所得証明書の提出も必要となります。
速やかに
所属事業所 健保担当者
ただし、任意継続の場合は、組合あて直接送付
この申請書は、次のいずれかに該当する場合に申請してください。
・「７０歳以上の被扶養者がいない被保険者」の年収額が３８３円未満の場合
・『「７０歳以上の被扶養者」や「５年前までに後期高齢者医療制度に移行した元被扶養者」のいる被保険者』の世帯年収が５２０万円未満の場合
マイナ保険証の再発行等の手続きが必要となります。
詳しくは、こちら 地方公共団体システム機構マイナンバー総合サイト 紛失・拾得について
・毀損を理由とした再交付申請には発行している証を添付
・限度額適用認定申請書兼標準負担額減額認定申請書を届出る際に被保険者が非課税の場合は、次に該当する年度の所得証明書を添付してください。
申請期間が令和５年８月～令和６年７月診療分にかかる所得証明書・・・令和５年度（令和４年中の収入）
申請期間が令和６年８月～令和７年７月診療分にかかる所得証明書・・・令和６年度（令和５年中の収入）
また、被保険者が非課税の方で申請対象者の入院期間が９０日を超えた場合は、「入院期間が確認できる領収書の写し」を添付してください。
速やかに
所属事業所 健保担当者
ただし、任意継続の場合は、組合あて直接送付
・各種証の再交付後に古い証が出てきたときは、必ず古い証を返却する。
・限度額適用・標準負担額適用認定証を滅失し引き続き必要な方は、限度額適用認定書兼標準負担額減額認定申請書をご使用ください。
・下記の場合は健康保険証(令和７年１２月１日まで)・資格確認書・高齢受給者証 滅失届をご使用ください。
退職時に健康保険証・資格確認書・高齢受給者証を返却しなければならないが、滅失していた方
資格確認書・高齢受給者証を滅失したが、マイナ保険証では受診が可能な方
健康保険証を滅失し、マイナ保険証での受診もできないため、資格確認書が必要な方｛資格確認書（再）交付申請書も必要｝
事業所より「被保険者資格喪失届」を提出
資格確認書・被保険者証・限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受領証が発行されている場合は、所属事業所の健康保険担当者に返納してください。
なお、上記証（書）を滅失している場合は、「各種証に関する手続き」をご確認ください。
喪失後５日以内
資格喪失日は ①退職日の翌日 ②死亡した日の翌日 ③７５歳到達日
④後期高齢者広域連合から障害認定を受けた場合、障害認定を受けた日
毎月払い（指定口座からの振替）の場合は㈱ＣＳＳの「預金口座振替依頼書」も添付する
資格喪失日（退職日の翌日）から２０日以内に健康保険組合へ必着
健康保険組合
・在職時より引き続き被扶養者となられる方については「資格取得申請書【被扶養者届】」の提出が必要です。
・保険料の納付方法が口座振替（毎月納付の方）の場合は、「預金口座振替依頼書／自動払込利用申込書」の提出が必要です。
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
- 扶養認定に必要な添付書類参照
- 出生した子、被保険者資格取得時の扶養以外は「被扶養者（認定対象者）状況届」も添付
５日以内
健康保険組合
資格確認書・被保険者証・限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受領証が発行されている場合は、返却してください。
※各種証のご返却については、資格喪失日以降でお願いいたします。
【再就職など他の社会保険に加入される場合】
次のいずれかのご提出をお願いします。
・当組合がお送りした「資格重複の確認及び届出に関する件ご依頼通知」
・就職先が発行した「資格情報のお知らせ」の写し
・就職先より交付された「資格確認書」の写し
事由発生後すみやかに
健康保険組合
■任意脱退による喪失について
- 資格喪失日は、申出書が受理された日が属する月の翌月1日となります。
- 受理された日とは、投函した日ではなく健康保険組合に到着した日になりますので、月末近くの投函はご注意ください。
- 申出後に資格喪失を取り消す事（任継に戻る事）はできません。
- １年前納もしくは半年前納（上期）への変更・・・・・２月末日（必着）
- 半年前納（下期）への変更・・・・・・・・・・・・・８月末日（必着）
- 毎月納付（口座振替）への変更・・・・・・前納期間の前月末日（必着）
組合
届出期限を過ぎますと次の届出期限まで変更ができません。
・領収書（原本）
（健診及び人間ドックであることが明記されているもの）
※ただし、補助金請求書の病院等の証明欄に証明を受ければ、領収書の添付は不要です。
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
- 保険診療（健康保険を使用しての検査）の場合は、補助金対象外となります。
- 定期健康診断（労働安全衛生法で義務づけられている、職場での健診）は、補助対象外です。
- 人間ドックを受診し、市区町村又は会社の福利厚生等の補助を除いた、自己負担金も補助金対象となります。
領収書（原本）
（乳がん検診であることが明記されているもの）
※ただし、補助金請求書の病院等の証明欄に証明を受ければ、領収書の添付は不要です。
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
- 保険診療（健康保険を使用しての検査）の場合は、補助金対象外となります。
- 人間ドックのオプション、及び婦人科検診として、乳がん検診を受診された場合も乳がん検診利用補助金の対象となります。
- 乳がん検診を受診し、市区町村又は会社の福利厚生等の補助を除いた、自己負担額も補助金対象となります。
領収書（原本）
（➀から⑤の項目が必ず明記されているもの）
①接種日②接種を受けた方の氏名フルネーム③医療機関名、医療機関の印（担当の方の印も可）④単価⑤インフルエンザ予防接種代である旨明記されていること
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付
※領収書記載に関しての注意事項
- 「補助金申請のために必要」と医療機関に伝えて、領収書に必ず必須項目を記入してもらってください。
- 「インフルエンザ」の明記がない場合は、診療明細書や接種済証（コピー可）やインフルエンザと確認できる書面を領収書と一緒に添付してください。
- 医療機関で「インフルエンザ」と手書きで追記する場合は、「インフルエンザ（印）」のように医療機関の担当者印の押印が必要です。
- 13歳までの2回接種分の費用の領収書が、まとめて1枚発行された場合は、必ず1回目と2回目の接種日の記入が必要です。
- 禁煙治療にかかった全ての領収書（原本）と診療明細書（原本） レシート不可
- 禁煙チャレンジ申込書（禁煙宣言書）（初回受診後一週間以内）
- 禁煙治療費補助金申請書（外来5回受診終了後）
各事業所の健康保険担当者
禁煙治療プログラムを自己都合により途中でやめた場合、又は禁煙治療プログラムを全5回受診終了したが、禁煙達成できなかった場合は、補助対象外となります。
- 研修会･講演会等のプログラム
- 参加した研修会等の受講料領収書（原本）
速やかに
所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付