手続き・申請
病気やケガをしたとき
申請書類
限度額適用・標準負担額減額 認定申請書
添付資料

被保険者が非課税の場合は該当する年度の所得証明書

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
負傷原因報告書・第三者の行為による傷病届
人身事故証明書入手不能理由書
添付資料

負傷の発生原因(状況)によって申請書類や添付資料が異なりますので、以下の「提出書類一覧表」をご確認のうえご提出ください。

 

提出書類一覧表

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者

注意事項

【年金が支給されている場合】

■障害年金を受給しているとき

  • 支給傷病名が同一でない場合 → 通常通り傷病手当金を支給する
  • 支給傷病名が同一の場合 → 障害年金のほうが少ない場合に限り、差額を支給する

■老齢年金を受給しているとき

  • 在職中の請求の場合 → 通常通り傷病手当金を支給する
  • 資格喪失後の請求の場合 → 老齢年金のほうが少ない場合に限り、差額を支給する
添付資料

次の①及び②を提出
①診療報酬明細書(原本)
②領収書(原本)

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

添付資料

次の①及び②を提出
①医師の同意書(原本)
②領収書(原本)

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

添付資料

次の①及び②を提出
①医師の同意書(原本)
②領収書(原本)

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項

初療日から6ヶ月を経過した時点で、更に施術を受ける場合は、
再度医師の診察の上、施術同意(再同意)を受けることが必要

申請書類
➀(海外療養費)様式A 診療内容明細書
➁(海外療養費)様式D 同意書 
➂(海外療養費)様式C 歯科診療内容明細書
➃(海外療養費)様式B 領収明細書
添付資料

歯科を受診された場合①②③を添付

それ以外を受診された場合①②④を添付
①(海外療養費)様式A 診療診療内容明細書

②(海外療養費)様式D 同意書

③(海外療養費)様式C 歯科診療内容明細書

④(海外療養費)様式B 領収明細書

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項
  • 標準治療額(日本国内の医療機関で治療した場合を標準として決定した額)で支給
  • 日本国内で保険適用となっていない医療費行為は対象外
  • 自然分娩も保健医療対象外(出産育児一時金は支給)
このページのトップへ
扶養家族に関する手続き
申請書類
被扶養者(認定対象者)状況届
直接的必要経費申告書
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
雇用保険の失業給付に係る誓約書
添付資料
  • 扶養認定に必要な添付書類参照
  • 出生した子、被保険者資格取得時の扶養以外は「被扶養者(認定対象者)状況届」も添付
提出期限

5日以内

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
添付資料

被保険者証(高齢受給者証・特定疾病療養受領証・限度額適用認定証)

提出期限

5日以内

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項

削除理由が就職の場合は、就職先の被保険者証(写)を添付する

このページのトップへ
保険証等に関する手続き
申請書類
健康保険被保険者証・高齢受給者証・特定疾病療養受領証 滅失 毀損 再交付申請書
添付資料

毀損の場合は保険証等を添付

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項
  • 被保険者証を紛失したときは、必ず警察へ紛失届を提出する
  • 各種証の再交付後に古い証が出てきたときは、必ず古い証を返却する
申請書類
氏名・適用事項変更(訂正)届
添付資料

変更前の保険証添付

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
被保険者・被扶養者 住所変更届
提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項

被保険者証等の住所記載は、自身で行う

このページのトップへ
退職に関する手続き
申請書類

事業所より「被保険者資格喪失届」を提出

添付資料

被保険者証(高齢受給者証・特定疾病療養受領証・限度額適用認定証)を所属事業所の健保担当者に返納してください。

なお、被保険者証等を滅失したときは、「保険証等に関する手続き」をご確認ください。

提出期限

喪失後5日以内

注意事項

資格喪失日は ①退職日の翌日 ②死亡した日の翌日 ③75歳到達日
④後期高齢者広域連合から障害認定を受けた場合、障害認定を受けた日

添付資料

毎月払い(指定口座からの振替)の場合は㈱CSSの「預金口座振替依頼書」も添付する

提出期限

資格喪失日(退職日の翌日)より20日以内に組合必着

提出先

健康保険組合

注意事項

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書と銀行振込依頼書はセットで提出

このページのトップへ
出産したとき
申請書類
出産育児一時金(内払金)支給申請書
添付資料

次の①及び②を提出
①出産育児一時金等申請・受取代理契約書(合意文書)の合意する旨の写し
②出産費内訳明細書の写し
(産科医療補償制度加入の医療機関で出産した場合は、その旨明記されたもの)

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
添付資料

次の①、②及び③を提出
①出産育児一時金等申請・受付代理契約書(合意文書)の合意する旨の写し
②出産費内訳明細書の写し(産科医療補償制度加入の医療機関で出産した場合は、その旨明記されたもの)
③次のア〜エのいずれかを添付
ア.請求用紙に医師又は助産師、市町村のいずれかの証明を受ける
イ.出産証明書の写し
ウ.母子手帳の写し(子の保護者欄と出生届済み証明欄)
エ.住民票原本

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
添付資料

次の①~②のいずれかを添付
①母子手帳の写し(子の保護者欄と出生届済み証明欄)
②出産予定日まで2ヶ月以内であることを証明するもの

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

このページのトップへ
亡くなったとき
申請書類
添付資料

次の①~②のいずれかを添付
①被保険者の親族が埋葬を行ったときは、次のア~ウのいずれか
ア.申請用紙に事業主の証明を受ける(任意継続の方を除く)
イ.死亡診断書の写し
ウ.埋葬許可証の写し
②親族以外の者が埋葬をおこなったときは、前述ア~ウのいずれか及び埋葬費用領収書

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

申請書類
添付資料

次のア~ウのいずれか
ア.申請用紙に事業主の証明を受ける(任意継続の方を除く)
イ.死亡診断書の写し
ウ.埋葬許可証の写し

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

このページのトップへ
任意継続の方
申請書類
預金口座振替依頼書/自動払込利用申込書
添付資料

毎月払い(指定口座からの振替)の場合は「預金口座振替依頼書」も添付

提出期限

資格喪失日から20日以内に健康保険組合へ必着

提出先

組合

注意事項

預金口座振替依頼書自動払込利用申込書は毎月納付の方

申請書類
任意継続被保険者資格喪失申出書
添付資料
  • 保険証(本人・家族分すべて)
  • 限度額適用認定証(持っていれば)
  • 高齢受給者証(持っていれば)

※資格喪失日以降にご返却ください。

【再就職など他の社会保険に加入される場合】

  • 新しい保険証のコピー
提出期限

資格喪失後すみやかに
■任意脱退の場合 資格を喪失したい日の前月末日までに組合必着

提出先

組合

注意事項

■任意脱退による喪失について

  • 資格喪失日は、申出書が受理された日が属する月の翌月1日となります。
  • 受理された日とは、投函した日ではなく健康保険組合に到着した日になりますので、月末近くの投函はご注意ください。
  • 申出後に資格喪失を取り消す事(任継に戻る事)はできません。
申請書類
任意継続保険料納付方法変更届
提出期限
  • 1年前納もしくは半年前納(上期)への変更・・・・・2月末日(必着)
  • 半年前納(下期)への変更・・・・・・・・・・・・・8月末日(必着)
  • 毎月納付(口座振替)への変更・・・・・・前納期間の前月末日(必着)
提出先

組合

注意事項

届出期限を過ぎますと次の届出期限まで変更ができません。

このページのトップへ
保健事業の補助金
申請書類
疾病予防各種健診(検診)補助金請求書
添付資料

・領収書(原本)
(健診及び人間ドックであることが明記されているもの)
※ただし、補助金請求書の病院等の証明欄に証明を受ければ、領収書の添付は不要です。

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項
  • 保険診療(保険証を使用しての検査)の場合は、補助金対象外となります。
  • 定期健康診断(労働安全衛生法で義務づけられている、職場での健診)は、補助対象外です。
  • 人間ドックを受診し、市区町村又は会社の福利厚生等の補助を除いた、自己負担金も補助金対象となります。
申請書類
疾病予防各種健診(検診)補助金請求書
添付資料

領収書(原本)
(乳がん検診であることが明記されているもの)
※ただし、補助金請求書の病院等の証明欄に証明を受ければ、領収書の添付は不要です。

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項
  • 保険診療(保険証を使用しての検査)の場合は、補助金対象外となります。
  • 人間ドックのオプション、及び婦人科検診として、乳がん検診を受診された場合も乳がん検診利用補助金の対象となります。
  • 乳がん検診を受診し、市区町村又は会社の福利厚生等の補助を除いた、自己負担額も補助金対象となります。
申請書類
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
添付資料

領収書(原本)
(➀から⑤の項目が必ず明記されているもの)
①接種日②接種を受けた方の氏名フルネーム③医療機関名、医療機関の印(担当の方の印も可)④単価⑤インフルエンザ予防接種代である旨明記されていること

提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

注意事項

※領収書記載に関しての注意事項

  • 「補助金申請のために必要」と医療機関に伝えて、領収書に必ず必須項目を記入してもらってください。
  • 「インフルエンザ」の明記がない場合は、診療明細書や接種済証(コピー可)やインフルエンザと確認できる書面を領収書と一緒に添付してください。
  • 医療機関で「インフルエンザ」と手書きで追記する場合は、「インフルエンザ(印)」のように医療機関の担当者印の押印が必要です。
  • 13歳までの2回接種分の費用の領収書が、まとめて1枚発行された場合は、必ず1回目と2回目の接種日の記入が必要です。
申請書類
禁煙チャレンジ申込書(禁煙宣言書)
添付資料
  • 禁煙治療にかかった全ての領収書(原本)と診療明細書(原本) レシート不可
提出期限
  • 禁煙チャレンジ申込書(禁煙宣言書)(初回受診後一週間以内)
  • 禁煙治療費補助金申請書(外来5回受診終了後)
提出先

各事業所の健康保険担当者

注意事項

禁煙治療プログラムを自己都合により途中でやめた場合、又は禁煙治療プログラムを全5回受診終了したが、禁煙達成できなかった場合は、補助対象外となります。

申請書類
メンタルサポート補助金申請書「令和6年4月1日より廃止(令和6年3月末日ご利用分まで)」
添付資料
  • 研修会・講演会等のプログラム
  • 参加した研修会等の受講料領収書(原本)
提出期限

速やかに

提出先

所属事業所 健保担当者
但し、任意継続の場合は組合あて直接送付

このページのトップへ